Adhérer Formulaire d’adhésion Association des Guides Shinrin Yoku (INFOM France) Année civile1. Informations personnellesNomPrénomDate de naissanceRueAppartement, suite, etc.VilleCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesApatridesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine, République populaire deChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCorée, République deCorée, République démocratique populaire deCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan, SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle JohnstonÎle MauriceÎle NorfolkÎle de la RéunionÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisTéléphoneAdresse e-mail2. Situation professionnelleStatut professionnel (salarié, indépendant, bénévole…)Structure / organisme (si applicable)3. Conditions d’agrément – Vérification des critères d’admissionA. Formation initiale conforme aux critères INFOM(Joindre les justificatifs)1. Formation intensive en présentiel (min. 5 jours)OrganismeDatesAttestation fournieOuiNon2. Stage mentoré (min. 6 mois + 10 pratiques documentées)Nom du mentorDurée du stageNombre de pratiques réalisées (10 minimum)Rapport de stage fourniOuiNonB. Pratique professionnelle régulière(6 pratiques minimum par an depuis la certification)Année(s) concernée(s)Nombre de pratiques réaliséesJustificatifs fournisOuiNonC. Assurance responsabilité professionnelleNom de l’assureurNuméro de policeAttestation fournieOuiNonD. Formation aux premiers secours(PSC1, PSE1, PSE2 ou équivalent)Type de formationOrganisme formateurDate d’obtentionFormation valideFormation en cours de renouvellementAttestation fournieOuiNonE. Engagements du candidatJe déclareRespecter les statuts de l’associationRespecter le règlement intérieurRespecter la charte éthiqueFournir des informations exactes et complètes4. Questionnaire d’autoévaluation (Annexe A)Annexe A remplie et jointe5. Admission sous condition (si applicable)Je sollicite une admission sous réserve d’une mise à niveau dans le cadre d’une formation continue proposée par INFOM France.Commentaire du candidat6. Pièces à joindreAttestation de formation intensiveAttestation de stage mentoréRapport de stageJustificatifs de pratiques professionnellesAttestation d’assurance professionnelleAttestation de formation aux premiers secoursQuestionnaire d’autoévaluation (Annexe A)Autres documentsTéléverser les fichiersGlissez et déposez (ou) Choisissez des fichiers7. Déclaration sur l’honneurJe soussigné(e)certifie sur l’honneur que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètesDateSignatureChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséEnvoyer
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